Những nguyên tắc điều trị bệnh ung thư

NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
BỆNH UNG THƯ
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
 1.Trình bày được các bệnh ung thư thường gặp tại TP Hồ chí minh và 
 Cần Thơ
2.Trình bày mục đích của nguyên tắc điều trị toàn diện trong ung thư
3.Trình bày các điểm mạnh và yếu của từng phương pháp điều trị ung thư
4.Nêu nội dung của nguyên tắc điều trị toàn diện
5.Trình bày các bước thực hiện và điều kiện điều trị toàn diện bệnh ung thư
NỘI DUNG:
1.ĐẠI CƯƠNG:
 Ngày nay, bên cạnh căn bệnh của thế kỷ-bệnh HIV-AIDS mà cả thế giới đang tập trung đương đầu ,thì bệnh ung thư còn là một thách thức đối với nền y học hiện đại
 Một chiến lược toàn diện dựa trên những công trình nghiên cứu về sinh học và sinh học phân tử , bao gồm việc phòng ngừa và chẩn đoán phát hiện sớm với nhiều mô thức và phương tiện hữu hiệu sẽ giúp cứu sống và chửa khỏi người bệnh ung thư ngày càng nhiều. Để đạt được mục tiêu trên thì nguyên tắc điều trị toàn diện cần phải được đặt ra .
1.1 Các bệnh ung thư thường gặp:
1.1.1 10 bệnh ung thư thường gặp tại thành phố Hồ chí Minh:
ở nam giới:
 1. Ung thư phổi gây tử vong hàng đầu 
 2. Ung thư Gan,
 3. Ung thư đại tràng ,
 4. Ung thư dạ dày, 
 5. Lymphom không hogkin, 
 6. Ung thư vòm hầu– họng, 
 7. Ung thưThanh quản, 
 8. Ung thưThực quản, 
 9. Ung thư tiền liệt tuyến ,
 10.Ung thư da
ở nữ giới:
 1. Ung thư vú đứng hàng đầu, 
 2. Ung thư cổ tử cung, 
 3. Ung thư phổi, 
 4. Ung thư đại trực tràng, 
 5. Ung thư dạ dày, 
 6. Ung thư gan, 
 7. Ung thư tuyến giáp , 
 8. Ung thư buồng trứng, 
 9. Lymphom không hogkin
 10. Ung thư da
 Tại Cần Thơ
Ở nam giới:
 1. Đứng đầu là ung thư đại trực tràng, 
 2. Ung thư gan, 
 3. Ung thư phế quản phổi,
 4. Ung thư dạ dày, 
 5. Ung thư máu, 
 6. Ung thư da, 
 7. Ung thư tiền liệt tuyến, 
 8. Lymphom không hogkin,
 9. Ung thư vòm, 
 10. Ung thư dương vật
 Ở nữ giới:
 1. Đứng đầu là ung thư vú, 
 2. Ung thư cổ tử cung, 
 3. Ung thư đại trực tràng, 
 4. Ung thư Gan, 
 5. Ung thư phổi, 
 6. Ung thư tuyến giáp, 
 7. Ung thư da, 
 8. Ung thư buồng trứng, 
 9. Ung thư dạ dày, 
10. Ung thư máu
2. MỤC ĐÍCH CỦA NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN
• Điều trị và kiểm soát căn bệnh ung thư một cách tối ưu
• Xây dựng một phương pháp làm việc phối hợp liên chuyên khoa có chiến lược để điều trị tốt căn bệnh
• Đem lại cho người bệnh cuộc sống thể chất và tinh thần tốt hơn
• Giúp người bệnh tái hòa nhập vào cuộc sống gia đình và xã hội
3 ĐÁNH GIÁ CÁC ĐIỂM MẠNH VÀ YẾU CỦA TỪNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
3.1. Phẫu trị:
Phẫu trị ung thư là phương pháp được dùng sớm nhất và hiện vẫn là một trong hai phương pháp hữu hiệu nhất (phương pháp kia là xạ trị). Đối với các ung thư còn khu trú tại chỗ (bướu nguyên phát) và tại vùng (hạch vùng bị di căn), phẫu thuật đã chứng tỏ có khả năng mạnh mẽ và hiệu quả trong đa số trường hợp. Dù vậy phẫu trị vẫn có điểm yếu và nguyên do thất bại của phẫu trị được liệt kê như sau:
•Trong quá trình phẫu thuật các tế bào ung thư có thể bị rơi vãi ở phẫu trừơng trong lúc phẫu thuật viên bóc tách bướu đã tạo điều kiện cho bướu tái phát tại chỗ .
• Trong nhiều trường hợp phẫu thuật không thể cắt rộng để lấy đúng mức độ ăn lan vi thể của bướu
• Sự di căn theo đường limphô hoặc đường máu là vấn đề chính mà phẫu trị không thể kiểm soát được.
• Ngoài ra phẫu thuật cắt rộng, cắt đoạn vẫn là phương pháp thô bạo vì cắt rộng mô nhiều gây xáo trộn chức năng, có thể gây dị hình đáng kể, là phương pháp không đặc hiệu, và không có tác dụng kiểm soát bướu toàn thân.
3.2 Xạ trị:
 Xạ trị ung thư xuất hiện sau phẫu trị, nhưng càng ngày càng chứng tỏ khả năng mạnh mẽ và hữu hiệu. Đối với ung thư giai đoạn sớm, bức xạ ion-hóa cho thấy khả năng trị khỏi tương tự như phẫu thuật. Đôi khi ít gây rối loạn chức năng và tầm hoạt động của xạ trị còn rộng rãi hơn phẫu trị, nhưng cũng không vượt hơn nhiều lắm.
Tuy vậy mặt yếu của xạ trị cũng không phải là ít:
• Vùng lõi của bướu, thường bị hoại tử, có thể rất kháng tia vì sự thiếu oxy tế bào, do đó sự tái phát thường từ các tế bào vùng lõi bướu.
• Sự nhạy xạ của các mô lành và cơ quan quý nằm sát cạnh bướu là yếu tố cản trở việc nâng liều xạ đến mức tối đa để kiểm soát bướu
• Xạ trị vẫn là phương pháp thô bạo, tàn phá tế bào ung thư nhưng cũng hủy hoại mô lành và có tiềm năng sinh ung nếu bệnh nhân có thời gian sống thêm lâu dài
• Là phương pháp không đặc hiệu và không có tác dụng toàn thân.
3.3. Hóa trị:
 Hóa trị là phương thức điều trị được đưa vào áp dụng từ sau thế chiến thứ II, chẳng bao lâu sau được công nhận là phương pháp trị liệu quy ước. Lúc đầu hóa trị được dùng trong các ung thư hệ tạo huyết, sau đó người ta thấy hóa trị cũng có vai trò đối với các bướu đặc, nhất là các loại bướu nhạy với hóa chất như carcinôm tế bào đệm nuôi, ung thư tinh hoàn. Lúc đầu hóa trị được sử dụng để đưa thuốc lưu chuyển trong toàn thân nên chủ yếu được dùng khi bệnh đã di căn xa. Tuy nhiên hiệu quả cũng không bền khi tổng số tế bào ác tính quá lớn. Trường hợp bướu còn khu trú tại chỗ, tại vùng thì hóa trị đơn thuần cũng không đủ khả năng làm tan sạch hoàn toàn khối bướu.
Do đó hóa trị cũng có điểm yếu mà thất bại nằm ở chỗ:
• Các thuốc diệt tế ung thư tỏ ra hữu hiệu khi tổng khối tế bào còn nhỏ (dưới 1 tỷ)
• Do độ tưới máu của khối bướu không đồng đều, nên thuốc khó đến được vùng lõi bướu
• Bản thân các tế bào bướu có cơ chế thải độc đưa đến tình trạng kháng thuốc sau một chu kì hóa trị
• Sau một thời gian đáp ứng, xuất hiện tình trạng kháng thuốc, do kiểu gen và độ biệt hóa của các tế bào thường không đồng nhất, các tế bào nhạy với hóa trị đã bị tiêu diệt, còn lại dòng tế bào kháng thuốc tiếp tục phát triển.
• Tính độc hại của hóa chất trên các cơ quan quý và tác dụng phụ là các yếu tố cản trở việc nâng liều hóa trị
• Nhìn chung hóa trị vẫn là một cách can thiệp thô bạo, không có tính đặc hiệu và có nguy cơ sinh ung thư thứ phát sau này
3.4. Liệu pháp miễn dịch
Liệu pháp miễn dịch là “đứa con sinh sau đẻ muộn” được đưa vào ứng dụng lâm sàng khoảng 30 năm nay nhưng rất hứa hẹn nhờ các khám phá liên tục trong lĩnh vực sinh học ung thư
Tuy nhiên các liệu pháp miễn dịch trên vẫn còn gặp phải các trở ngại sau:
• Có sự lệ thuộc đáng kể giữa tổng khối tế bào bướu và khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể chủ
• Một số tế bào bướu có khả năng tạo ra các yếu tố khóa ức chế đáp ứng miễn dịch.
4. NỘI DUNG CỦA ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN BỆNH UNG THƯ
Phối hợp các mô thức điều trị
Đối với một số loại ung thư, nhất là ở giai đoạn sớm có thể chỉ cần một mô thức điều trị
Ví dụ:
• Ung thư da T1N0. Ung thư cổ tử cung giai đoạn I, phẫu trị đơn thuần hoặc xạ trị đơn thuần cũng cho kết quả tốt tương đương nhau.
• Ung thư đại – trực tràng chưa xâm lấn lớp cơ và N(-) chỉ cần phẫu thuật cắt đoạn nửa đại tràng hoặc cắt đoạn trực tràng là đủ
Nhưng thực tế hằng ngày cho thấy đa số bệnh nhân đến trong giai đoạn muộn, và số trường hợp đã có di căn xa không phải hiếm gặp. Trong những tình huống đó khả năng thất bại rất lớn nếu chỉ dùng một mô thức trị liệu. Việc phối hợp các phương pháp trở nên yêu cầu bức thiết.
Trong việc phối hợp các phương pháp ta phải nắm chắc các chiêu thức để làm giảm thiểu đến mức tối đa khả năng thất bại bằng cách chọn lựa thích đáng các phương pháp trị liệu mà các cơ chế thất bại đã có thể phỏng đoán được đồng thời ứng dụng mặt mạnh của phương pháp này để bù trừ mặt yếu của phương pháp kia.
Ví dụ: 
• Trong trường hợp phẫu thuật thường thất bại vì tái phát vùng rìa bướu, ta phải nghiên cứu dùng xạ trị bổ túc sau mổ để phối hợp hài hòa với phẫu trị.
• Khi xạ trị có vẻ không thành công vì nhiều khả năng sẽ tái phát vùng lõi bướu, thì nên dùng phẫu thuật bứng lấy khối bướu trong kế hoạch phối hợp với xạ trị .
• Khi thấy có nhiều khả năng di căn xa vi thể ầm thầm, phải nghiên cứu xem hóa trị kết hợp với phẫu trị, để cho chiến lược điều trị trở nên toàn diện.
Trị liệu toàn diện (trị liệu đa mô thức, trị liệu phối hợp) như thế đã cải thiện được tiên lượng hoặc ít ra cũng kéo dài đời sống bệnh nhân đối với một số loại ung thư:
• Ung thư vú: việc phối hợp các ưu điểm của phẫu thuật, xạ trị và hóa trị/ nội tiết đã cải thiện tiên lượng của căn bệnh này (giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng, giảm tỷ lệ di căn xa, bảo tồn được mô vú)
• Bệnh Hodgkin: trước đây có sự phân chia phương thức điều trị theo giai đoạn; giai đoạn I, II thường được điều trị bằng xạ trị, còn giai đoạn III, IV bằng hóa trị. Trong thập niên 90, việc phối hợp một số chu kỳ hóa trị với xạ trị giảm liều giúp tăng khả năng kiểm soát bệnh tại các vùng hạch khác đồng thời giảm bớt biến chứng do xạ trị nhất là bệnh nhi. 
Ngày nay, phần lớn các trường hợp ung thư điều trị theo hướng đa mô thức nói trên chỉ một số ít giai đoạn thật sớm mới được điều trị đơn thuần theo một liệu pháp.
5. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN VÀ ĐIỀU KIỆN ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN
5.1 Các bước thực hiện gồm:
Chẩn đoán
Hoạch định chương trình điều trị
Các bước phối hợp để điều trị căn bệnh
Phục hồi chức năng và thẩm mỹ
Kế hoạch theo dõi
Kế hoạch hỗ trợ bệnh nhân về tinh thần và hòa nhập đời sống gia đình và xã hội
Hoạch định chương trình điều trị đối với các trường hợp tái phát hoặc di căn
Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối
5.2 Điều kiện thực hiện:
5.2.1Nhân lực :
 Tập thể cán bộ y tế làm việc trong chuyên khoa ung thư gồm nhiều đối tượng khác nhau có chức năng khác nhau, ngoài các bác sĩ, phải kể đến đội ngũ điều dưỡng viên chuyên sâu về ung thư, các kỹ sư và kỹ thuật viên làm trong phòng máy xạ trị và ngành vật lý phóng xạ.
Mỗi thầy thuốc của ê kíp điều trị phải có 4 đặc trưng sau:
 - phải là người nắm vững kỹ thuật chuyên khoa của mình
 - phải có một kiến thức rộng về sinh học ung thư. Biết bệnh sử tự nhiên của các loại ung thư và mối quan hệ chủ bướu
 - Phải có kiến thức khá đủ về các kỹ thuật không thuộc chuyên khoa của mình 
Ví dụ:
Phẫu thuật viên cũng phải biết khái niệm về xạ trị, hóa trị và giải phẫu bệnh 
5.2.2 Cơ sở vật chất:
 Tốt nhất là bệnh viện ung bướu với đầy đủ trang thiết bị cần thiết cho việc chẩn đoán điều trị chăm sóc và theo dõi bệnh nhân. 
Hiện nay, Ngành ung thư học là ngành mới ở nước ta tuy xuất hiện từ những thập kỉ đầu của thế kỉ trước nhưng thực tế chỉ mới được quan tâm phát triển gần đây. Hiện nay ở nước ta ngày càng có nhiều cơ sở y tế tham gia điều trị ung thư nhưng chưa hoàn thiện về cơ sở, nhân tài, vật lực và phương pháp do đó quan điểm điều trị toàn diện càng trở nên bức thiết hơn
Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay, ngành ung thư còn nhiều khó khăn để đối phó với căn bệnh nên các yếu tố như tinh thần, chất lượng cuộc sống, phục hồi chức năng cũng như tái hòa nhập với xã hội cho bệnh nhân vẫn còn bị bỏ ngõ.
Tài liệu tham khảo:
1/. Nguyễn Chấn Hùng ,Quan điểm điều trị toàn diện bệnh ung thư. Ung bướu học nội khoa, bộ môn ung thư. Đại học y Dược TP- HCM, nhà xuất bản y học, 2004, tr 160-173.
2/.Nguyễn Bá Đức, Các nguyên tắc điều trị hệ thống bệnh ung thư, điều trị nội khoa bệnh ung thư. nhà xuất bản y học, 2010, tr 22- 45.
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
1.Hãy điền vào chổ trống từ “đúng nhất” để hoàn thiện câu sau đây:
 Về phương diện định nghĩa : Điều trị toàn diện là .. .. về nhân tài ,vật lực hiện có để điều trị ung thư  theo phác đồ đã được nghiên cứu một cách khoa học và đã được đánh giá có hiệu quả, phù hợp với giai đoạn và hoàn cảnh của bệnh nhân.
 a. Đúng Qui cách - phối hợp. B. Phối họp - đúng qui luật
 c. Sự tổng hợp - đúng qui cách. d. Sự thích hợp - đúng 
2. Mục đích của nguyên tắc điều trị toàn diện :
a. Điều trị nâng đở cho bệnh nhân .
b. Điều trị và kiểm soát căn bệnh ung thư một cách tối ưu.
c. Đem lại cho người bệnh cuộc sống dễ chịu hơn.
d. Gíúp cho người bệnh cảm giác giãm đau hơn.
3. Phẫu trị ung thư là phương pháp được dùng sớm nhất và hiệu quả nhất trong những trừơng hợp sau: 
a. Ung thư còn khu trú tại chổ tại vùng.
b Ung thư lan sang các cơ quan lân cận.
c. Ung thư còn di căn vi thể.
d. Ung thư di căn xa.
4. Điểm mạnh của phẫu thuật ung thư là :
a. Gỉai quyết được ung thư trong mọi trường hợp.
b. Không giải quyết được ung thư trong mọi trường hợp.
c. Gỉai quyết được khi ung thư còn khu trú tại chổ tại vùng.
d. Chỉ gỉai quyết được khi ung thư có di căn di thể.
5. Điểm yếu của phẫu thuật ung thư là: 
a. Phương pháp điều trị không đặc hiệu trong trường hợp ung thư đã di căn.
b. Phương pháp điều trị đặc hiệu trong mọi trường hợp ung thư .
c. Phương pháp điều trị đặc hiệu trong trường hợp ung thư còn khu trú tại chổ tại vùng.
d. Dễ bị di căn xa trong mọi tình huống.
6. Ưu điểm của xạ trị là:
a. Không cần phẫu thuật nhưng vẫn giải quyết được bệnh ung thư.
b. Có thể giải quyết được khi ung thư còn khu trú tại chổ.
c. Có thể điều trị được khi ung thư đã di căn.
d. Dùng phóng xạ để tiêu diệt tế bào ung thư trong mọi trường hợp 
7. Ưu điểm của hoá trị liệu là: 
a. Dùng hoá chất đưa vào cơ thể để điều trị ung thư trong mọi tình huống.
b. Phương pháp bổ trợ sau phẫu thuật cho những trường hợp ung thư đã có di căn.
c. Điều trị hiệu quả cho những trường hợp ung thư đã di căn.
d. Độc tính của thuốc thấp, dễ sử dụng.
8. Nguyên nhân thất bại trong hoá trị liệu là:
a. Độ tưới máu của khối bướu không đồng điều, nên thuốc không vào được lõi bướu.
b. Độc tính của thuốc làm tế bào bướu kháng thuốc.
c. Tế bào ung thư kém nhạy cảm với thuốc.
d. Độc tính của thuốc sinh ra dòng tế bào mới kháng thuốc.
9.Thất bại của hoá trị : ( chọn câu sai)
a. Độ tưới máu của khối bướu dối dào, nhưng thuốc không vào được lõi bướu, vì vùng trung tâm bướu hoại tử .
b. Bản thân tế bào bướu có cơ chế thải độc, đưa đến tình trạng kháng thuốc sau một chu kỳ.điều trị.
c. Độc tính của hoá chất lên các cơ quan quí và tác dụng phụ là yếu tố 
cản trở việc nâng liếu điếu trị.
d. Hoá trị vẫn là sự can thiệp thô bạo, và không mang tính đặc hiệu.
10.Nội dung chủ yếu của điếu trị toàn diện là:
a. Điều trị đơn thuần bằng một mô thức điều trị riêng lẽ.
b. Điều trị phối hợp đa mô thức, tận dụng mặt mạnh của phương pháp này để bù trừ cho mặt yếu của phương pháp kia, nhằm đạt hiệu quả tối đa trong điều trị.
c. Ứng dụng đa mô thức để rút ngắn thời gian điều trị khỏi bệnh.
d. Ứng dụng đa mô thức đem lại sự thoải mái cho cả thầy thuốc và bệnh nhân.
1. 4 đặc trưng của mỗi ê kíp điều trị ung thư là:
Phải là người nắm vững kỷ thuật chuyên khoa của mình 
Phải có kiến thức rộng về sinh học ung thư , biết bệnh sử tự nhiên của các loại ung thư và mối quan hệ bướu chủ
Phải đồng thời có kiến thức khá đủ trong lảnh vực không phải chuyên khoa mình phụ trách.
Tất cả đều đúng
2. khuyết điểm của xạ trị là: (chọn câu đúng nhất)
Tia xạ thường không vào được vùng lỏi bướu và hủy hoại các mô lận cận.
Tia xạ tàn phá mô lành
Tia xạ hủy hoại tế bào ung thư đồng thời tàn phá mô lành
Tia xạ hủy hoại các cơ quan lân cận
3. Điểm yếu của hóa trị là:
Các thuốc diệt tế bào ung thư chỉ hiệu quả khi khối bướu nhỏ
Độ tưới máu mô bướu không đồng đều,thuốc khó vào lỏi bướu
Bản thân tế bào mô bướucó cơ chế thải độc đưa đến tình trạng kháng thuốc
Tất cả đều đúng.