Mẫu xác nhận của Đảng ủy nơi cư trú

ĐẢNG ỦY................................................. ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
CHI ỦY.....................................................
 *
PHIẾU LẤY Ý KIẾN NHẬN XÉT
VỀ ĐẢNG VIÊN GIỮ MỐI LIÊN HỆ VỚI CHI ỦY NƠI CƯ TRÚ
( Theo Quyết định 76 – QĐ/TW của Bộ Chính trị)
Chi ủy chi bộ:
Đảng bộ xã:
 Nhận xét ưu khuyết điểm của đồng chí:.........................................................................
 là đảng viên sinh hoạt tại nơi cư trú như sau:
Việc chấp hành chủ trương, chính sách của Đảng và pháp luật của Nhà nước tại nơi cư trú
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Về phẩm chất đạo đức lối sống
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mối quan hệ với nhân dân nơi cư trú
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nhận xét khác
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 ............., ngày..... tháng 11, năm 2016.
XÁC NHÂN CỦA ĐẢNG ỦY
 ( Kí tên, đóng dấu)
T/M CẤP ỦY
( kí, ghi rõ họ tên)